心力衰竭臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心力衰竭臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象
第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）。
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1.左室射血分數(shù)（LVEF）降低性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≤40%；②有心力衰竭典型癥狀如氣短、乏力、夜間咳嗽、勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、踝部水腫；以及典型體征如頸靜脈怒張，肺部啰音、第三心音奔馬律，肝頸靜脈反流征陽性以及雙下肢水腫等；③NT-proBNP或BNP升高。
2.LVEF保留性心力衰竭診斷主要依據(jù)：①LVEF≥50%，且左心室不大；②有典型心力衰竭的癥狀和體征；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
3.LVEF中間范圍心力衰竭：LVEF40~50%。
（三）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合心力衰竭疾病編碼（ICD-10：I50.911）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，且在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日
標準住院日：11-14天。
（五）住院期間的檢查項目
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；
（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白/肌酐比值；
（3）胸片、心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
冠脈CT或造影、心臟核磁、腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注核磁顯像、負荷超聲心動圖、經(jīng)食道超聲心動圖、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人群中進行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。
（六）治療方案的選擇
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》（2016修訂版）。
1．一般治療：
坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當限制液體入量。
2．針對病因和誘因的治療：
①病因治療：積極治療和控制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引起的心力衰竭。
②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。
3．糾正心衰的藥物治療：
①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。
②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或體征。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托伐普坦。
③血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血壓水平?jīng)Q定。
④出現(xiàn)低心排血量綜合征、或充分藥物治療仍有嚴重心衰癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。
⑤嚴重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。
⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐受情況下使用。
⑦其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。
4．心衰的非藥物治療：
必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。
5．其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機
無需預(yù)防使用抗生素。
（八）手術(shù)日
本路徑側(cè)重于心衰患者病情相對穩(wěn)定可接受非藥物治療的指導(dǎo)。
在患者病情穩(wěn)定后根據(jù)患者情況及中國心力衰竭診斷和治療指南2014，具有適應(yīng)證的患者可以考慮ICD或者CRT/D治療；需要明確病因的患者可以考慮行冠狀動脈造影術(shù)或心肌活檢。
（九）術(shù)后恢復(fù)
進行ICD或者CRT/D治療的患者術(shù)后根據(jù)病情監(jiān)護3～7天，行冠脈造影或心肌活檢的患者術(shù)后觀察24小時。
（十）出院標準
1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。
4.惡性心律失常得以控制。
5.停用靜脈用藥。
6.原發(fā)病得到有效控制。
（十一）變異及原因分析
1.病因不明確，需要進一步確定者。
2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。
3.合并嚴重肝功能不全，或嚴重腎功能不全需血液超濾或血液透析。
4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。
5.合并嚴重感染不易控制者。
6.等待外科手術(shù)。
7.右心衰竭為主者。
二、心力衰竭臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為心力衰竭（ICD-10：I50.911）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日11-14天
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
| 主要 診療 活動 |
病史詢問和體格檢查 完成住院病歷書寫 安排相應(yīng)檢查 上級醫(yī)師查房 完善治療方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 病情的觀察和動態(tài)評價 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級醫(yī)師查房 完成上級醫(yī)師查房記錄 對各項化驗檢查的綜合分析 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 復(fù)查電解質(zhì)等 變異情況的判斷及與其他路徑的銜接 |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 臥床 記錄24小時出入量、體重 測體重 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 靜脈注射毛花苷Ｃ（心室率≥120次/分的快速房顫者）或胺碘酮（快速房顫合并預(yù)激綜合征者），必要時，在有選擇的情況下，可靜脈應(yīng)用β受體阻斷劑或地爾硫卓 臨時醫(yī)囑：開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化全項、甲狀腺功能、凝血功能、D-二聚體、血沉、CRP、ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢查等心肌損傷標志物 復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T、血氣分析、心電圖、胸部X線片、心臟彩超等 血管活性藥物的劑量調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒） 血壓低者可穿刺橈動脈行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 床旁活動（根據(jù)患者活動耐量情況） 測體重 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 完成常規(guī)化驗檢查 復(fù)查電解質(zhì)、血氣等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 特級護理 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況） 吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機） 床旁活動（根據(jù)患者活動耐量情況） 測體重 記錄24小時出入量 口服或靜脈利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時） 口服ACEI/ARB 口服β受體阻斷劑 收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓在90~110mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸酯硝普鈉或重組BNP等擴張血管藥 靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能低下者可選用） 若收縮壓<90mmHg則靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等（可以與血管擴張劑合用） 喘息明顯者可用二羥丙茶堿或氨茶堿 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)、血氣等 用藥調(diào)整 補鉀藥（低血鉀） 補鈉治療（嚴重低鈉血癥） 碳酸氫鈉（代謝性酸中毒者） |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
| 時間 | 住院第4～5天 | 住院第6-10天 手術(shù)日及術(shù)后恢復(fù)期 |
住院第11～14天 （出院日） |
| 主要 診療 工作 |
進一步穩(wěn)定病情 根據(jù)病情調(diào)整診療方案 |
術(shù)前 上級醫(yī)師查房，評估病情，確定恢復(fù)情況，明確患者病情是否手術(shù)適應(yīng)癥 對患者手術(shù)相關(guān)的各項檢查逐項明確、完善 與患者簽署手術(shù)協(xié)議術(shù)，就手術(shù)的目的、風(fēng)險及可能的合并癥等與患者充分溝通 術(shù)后 術(shù)后床頭監(jiān)護1~3天 觀察創(chuàng)口情況 觀察、評估手術(shù)治療后的效果，包括臨床癥狀、體征，及復(fù)查相關(guān)輔助檢查 對合并癥進行排查及處理 |
通知患者和家屬 通知住院處 向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 完成病歷書寫 將出院記錄副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 可復(fù)查BNP/NTproBNP、cTnI/T |
| 重點 醫(yī)囑 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 一級護理 吸氧（必要時） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 普食 床旁活動 測體重 記錄24小時出入量、體重 口服利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯 口服地高辛（必要時） 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無禁忌證者） 靜脈擴血管藥 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查床旁胸片（酌情） 復(fù)查電解質(zhì)等 追加利尿劑（必要時） 補鉀藥（必要時） 擴血管藥（必要時） 升壓藥（必要時） 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 |
長期醫(yī)囑: 心力衰竭常規(guī)護理 二級護理 1~3天床頭心電、血壓監(jiān)測 床旁活動 測體重 普食 記錄24小時出入量、體重 口服利尿劑 口服補鉀藥（必要時） 口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者） 口服地高辛（必要時） 口服ACEI/ARB（無禁忌證者） 口服β受體阻斷劑（無禁忌證者） 臨時醫(yī)囑： 心臟遠達片 超聲心動圖 動態(tài)心電圖 病因相關(guān)的檢查 |
出院醫(yī)囑： 注意事項 出院帶藥 門診隨診 |
| 病情 變異 |
無有，原因： |
無有，原因： |
無有，原因： |
| 醫(yī)師 簽名 |
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